Introduzione
La percezione di un rumore in assenza di qualunque sorgente sonora esterna al nostro organismo viene definito acufene.
Si può stimare che circa due milioni di Italiani si sentano per lo meno disturbati da acufeni nella vita quotidiana. A volte gli acufeni sono sintomo di patologie dell’orecchio esterno e medio come ad esempio il tappo di cerume, l’otosclerosi e l’otite media cronica. Più spesso sono corredo sintomatologico di patologie dell’orecchio interno quali la Sindrome di Menierè, la Presbiacusia, la Neuronite vestibolare e il Neurinoma dell’VIII n.c.
Nella maggior parte dei casi però si tratta di acufeni idiopatici che originano da un danno dell’orecchio interno e si autosostengono in maniera retroattiva in aree dell’sistema uditivo più posteriori rispetto alla coclea: sono in gioco il nucleo cocleare del tronco encefalo, il collicolo inferiore del mesencefalo, il corpo genicolato mediale del talamo e la corteccia uditiva.
Gli acufeni originerebbero quindi solo quando l’encefalo tenta di compensare i segnali neuronali mancanti in ingresso e sono tanto più forti quanto più attiva è la retroazione positiva tra talamo e corteccia cerebrale. Tale processo può quindi rendersi indipendente dal suo meccanismo di produzione e viene arricchito di affettività negativa dal sistema limbico creando un circolo vizioso che si autogenera e rinforza nel tempo.
Molte terapie sono state proposte e ognuna di queste non ha prodotto risultati positivi nella totalità dei pazienti; il Biofeedback con tecnica di rilassamento si basa sulla capacità dell’individuo stesso di auto controllare il suo stato di stress emotivo interrompendo il circolo vizioso che sostiene il sintomo. Questo porta ad una maggiore tollerabilità del tinnito fino ad arrivare in alcuni casi alla attenuazione o scomparsa soggettiva dello stesso.
Materiali e metodi
Nel nostro studio particolare importanza è stata data ai criteri di scelta dei candidati alla terapia con biofeedback escludendo dallo studio i pazienti con le sottoindicate controindicazioni:
- 1. Ipoacusia asimmetrica con differenza >di 50 db tra i due orecchi ( 500-4000 hz).
2. Ipoacusia monolaterale o bilaterale superiore all’orecchio migliore di 50 dbHL.
3. Ipoacusia e patologie auricolari evolutive (Sindrome di Menière, Otosclerosi, Otiti medie croniche, Patologia Retrococleare etc…)
4. Patologie Psichiatriche.
5. Pazienti esposti a fonti di rumore di intensità > 70 dbHL.
6. Acufene comparso da meno di tre mesi.
7. Tollerabilità dell’acufene.
8. Gravi patologie cardio-circolatorie o neurologiche di tipo ichemico-degenerativo (patologie evolutive).
9. Livello socio-culturale basso.
I pazienti trattati sono stati 71 di cui 43 di sesso maschile e 28 di sesso femminile con età compresa tra i 26 e 83 anni. Prima di iniziare la terapia a tutti è stato eseguito il Tinnitus Questionnaire (TQ secondo Goebel e Hiller) in modo da valutare il grado di disagio ed il distress emotivo e cognitivo dovuto al “rumore fantasma”.
I pazienti sono stati quindi sottoposti ad attento esame obiettivo di tutti i distretti ORL, ad esame audiometrico, impedenzometrico ed acufenometrico.
L’apparecchiatura utilizzata (Tinniton) è prodotta dalla Psicotron Sincro System ed è dotata di cuffie collegate a una fonte di rumore bianco e ad un cd-recorder, sensori del polso cardiaco (pulsimetro a infrarossi da applicare all’indice) e sensori termici cutanei da applicare alle dita della mano per valutare lo stato di attivazione simpatica e quindi la condizione di stress (arousal). Tramite regolazioni è possibili quindi attivare alternativamente il rumore bianco o il cd-recorder basandosi sui valori di arousal in modo che il paziente sia capace di attivare automaticamente uno stimolo positivo (musica di rilassamento dal cd-recorder) nel momento in cui riesce ad autocontrollare il suo stress.
La terapia di biofeedback consta di due fasi distinte ma sequenziali:
1) Fase di Decondizionamento (5 sedute)
2) Fase di Controllo retroattivo dell’attività simpaticomimetica. (5 sedute)
Durante la prima fase i pazienti vengono esposti per 1 ora a rumore bianco bilateralmente con intensità tale da mascherare il rumore fantasma. Sfruttando la plasticità neuronale si riesce a decondizionare il soggetto distogliendo la sua attenzione dall’acufene e nello stesso tempo si va riducendo l’area corticale uditiva disfunzionale responsabile del suono fantasma a favore di una riorganizzazione tonotopico corticale fisiologica.
Nella seconda fase il paziente sfruttando il loro autocontrollo tende ad abbassare il più possibile il suo stato di stress ricevendo segnali acustici positivi (audiocassette per rilassamento di tipo jacobsoniano) nel momento in cui l’aourosal si abbassa sotto una soglia stressogena predefinita dal terapista.
Dopo le prime 10 sedute, se si ottengono risultati positivi, è possibile ripetere il trattamento mensilmente (10 sedute al mese) sino a che il paziente riuscirà ad “autogestire” il suo acufene in modo da considerarlo innocuo e non più causa di forte disagio.
Dopo due mesi dall’inizio del trattamento è stato di nuovo eseguito il Tinnitus Questionnaire in modo da verificare i risultati.
Risultati
Confrontando i risultati de TQ prima della terapia con quelli ottenuti a distanza di 2 mesi dal trattamento su i 71 pazienti:
• In 53 pazienti (pari al 74%) si sono ottenuti risultati positivi raggiungendo una maggiore tollerabilità al tinnito e un minor disconfor soggettivo (riduzione di intensità dell’ acufene nel 40 % dei casi, sensazione di “allontanamento o dislocazione” dello stesso nel 20 % dei casi , scomparsa dello stesso nel 14% dei casi).
• In 17 pazienti (24%) la situazione soggettiva era rimasta invariata.
• In un solo caso si evidenziava aumento dell’intensità dell’ acufene stesso.
Non esistevano differenze significative nei risultati tra soggetti di sesso maschile e femminile.
Discussione
Valutando la letteratura internazionale degli ultimi anni è evidente come è impossibile individuare un farmaco o un protocollo terapeutico standard che l’otoiatra possa con certezza destinare a questo tipo di pazienti; ma quanto più l’indirizzo diagnostico è chiaro tanto maggiori saranno le possibilità di un successo terapeutico. Alla luce della nostra esperienza è fondamentale una accurata selezione dei pazienti idonei al trattamento con Biofeedback escludendo i soggetti in cui sarà impossibile raggiungere un equilibrio sicuro dell’assetto emotivo o in cui è presente una patologia otologica progressiva o ricorrente (S. Menierè, Ipoacusia Fluttuante etc..).
I risultati preliminari da noi ottenuti appaiono soddisfacenti e in linea con i dati della letteratura raggiungendo una percentuale di miglioramento soggettivo incoraggiante. Tali risultati dovranno però essere riconfermati nel lungo periodo in modo da verificare la validità della metodica nel tempo. Considerando la non invasività della metodica e la buona compliance al trattamento da parte dei pazienti bisogna considerare il biofedback una efficace opzione terapeutica se unita ad una accurata informazione (counseling) pazienza e dedizione che questo tipo di malati così “scomodi” o “poco gratificanti” ha diritto di ottenere da noi medici.